PROBLEMAS MÉDICOS GENERALES EN LA GIMNASIA FEMENINA

INTRODUCCIÓN

La gimnasia es un deporte de impacto intenso y elevado, que exige una fortaleza física y mental de alto grado. Durante la última década ha aumentado extraordinariamente la popularidad de la gimnasia femenina. Los medios de comunicación han divulgado y popularizado en todo el mundo las imágenes de las gimnasias con éxito internacional. La competencia creciente entre las chicas jóvenes para alcanzar estos niveles de élite puede llevar a la realización de prácticas de entrenamiento insanas que pueden condicionar la aparición de lesiones musculoesqueléticas y otros problemas físicos y mentales.

Desde la muerte de la gimnasta Christy Henrich en 1994 por anorexia (con 22 años de edad y 29 kg. de peso), las deportistas, los padres, los entrenadores, el personal médico, los jueces, las federaciones de gimnasia y los organismos rectores del deporte se han hecho más conscientes de los trastornos médicos y psicológicos que pueden sufrir las mujeres jóvenes que practican la gimnasia artística y rítmica(23, 29).Resulta especialmente preocupante la "tríada de la mujer deportista", integrada por trastornos de la conducta alimentarla, amenorrea y osteopenia.

DEFINICIONES

La "tríada de la mujer deportista" la describió en 1992 el Grupo de Trabajo de la Mujer del American College of Sports Medicine.Hace referencia a la interrelación de tres entidades médicas diferenciadas que pueden coexistir en las mujeres deportistas: trastornos de la conducta alimentarla, disfunción menstrual y osteopenia prematura. En las mujeres con uno de los trastornos de la tríada debe realizarse una exploración selectiva en busca de los otros.

A) Trastornos de la conducta alimentaria:

Los trastornos de la conducta alimentarla abarcan varios patrones de alimentación anormales, incluidas la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. Estas dos enfermedades psicológicos tienen unos criterios estrictos, definidos por la American Psychiatric Association . Para hacer el diagnóstico es necesario que se cumplan todos estos criterios:

Anorexia nerviosa .

A. Rechazo a mantener el peso corporal en o por encima del mínimamente normal para la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que lleva al mantenimiento de un peso corporal inferior al 85% del esperaba, o incapacidad de alcanzar el aumento de peso esperado durante el período de crecimiento, lo que origina un peso corporal inferior al 85% del esperado).

B. Temor intenso a ganar peso o engordar, aunque el peso sea insuficiente.

C. Alteración de la percepción del peso y el aspecto del propio cuerpo, influencia excesiva del peso o el aspecto del cuerpo sobre la imagen de sí mismo o negación de la gravedad del bajo peso corporal actual.

D. Amenorrea en las mujeres que ya han presentado la menarquia, es decir, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos.

Tipos específicos:

Tipo restrictívo: Durante el episodio de anorexia nerviosa la persona no muestra regularmente conductas de ingesta voraz o usa purgantes (por ej., inducción del vómito o abuso de laxantes o diuréticos).

Tipo de ingesta voraz/uso de purgantes:Durante este episodio de anorexia nerviosa, la persona muestra regularmente conductas de ingesta voraz o usa purgantes (según la definición anterior).

Bulimia nerviosa

A. Episodios recurrentes de ingesta voraz, caracterizados por los dos rasgos siguientes:

1) Comer durante un período concreto de tiempo (p. ej., en un período cualquiera de 2 horas) una cantidad de alimentos que es claramente mayor de lo que la mayoría de las personas comerían durante un período de tiempo similar y en circunstancias semejantes.

2) Sensación de falta de control de la ingesta durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer ni controlar lo que se come o cuánto se come).

B. Conducta compensadora inadecuada recurrente para evitar el aumento de peso,como vómitos autoinducidos, abuso de laxantes, diuréticos, enemas u otros medicamentos, ayuno o ejercicio físico excesivo.

C. Tanto la conducta de ingesta voraz como la compensadora inadecuada se producen por término medio al menos dos veces a la semana durante 3 meses.

D. El aspecto y el peso corporales influyen excesivamente en la autoevaluación.

E. El trastorno no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa.

Tipos específicos:

Típo con medidas de purgación: La persona recurre habitualmente al vómito autoinducido o al abuso de laxantes o diuréticos.

Tipo sin medidas de purgación: La persona utiliza otra conducta compensadora inadecuada, como el ayuno o el ejercicio físico excesivo, pero no recurre habitualmente al vómito autoinducido ni al abuso de laxantes o diuréticos.

Un grupo diferente de trastornos de la conducta alimentaria no especificados abarca la variedad más amplia de procesos que no se corresponden exactamente con las definiciones anteriores de anorexia y bulimia.

Sin embargo, es importante reconocer que existe todo un espectro de trastornos de la conducta alimentarla, que van desde la preocupación por los alimentos y por el tamaño, la forma y la composición del cuerpo, hasta los trastornos más graves. El déficit de nutrientes y/o la ingesta calórica insuficiente para el grado de entrenamiento y competición pueden originar un déficit de energía, que a su vez puede conducir a los otros componentes de la tríada: amenorrea y osteopenia.

B. Amenorrea:

Se entiende por amenorrea la ausencia de menstruación. En la amenorrea primaria, la niña no ha presentado la primera menstruación (menarquia) a los 16 años de edad y/o no ha desarrollado los caracteres sexuales secundarios (como las mamas y el vello púbico) a los 14 años. La amenorrea secundaria es la interrupción de las menstruaciones después de la menarquia y, en concreto, la ausencia de menstruación durante 3 meses consecutivos, o tener menos de 3 períodos al año.

La oligomenorrea se da cuando los períodos se producen a intervalos superiores a 35 días, o cuando hay de 3 a 6 períodos al año. Las causas pueden ser disfunción en el hipotálamo, la hipófisis, los ovarios o el útero. Es importante excluir otras causas médicas, incluido el embarazo .

El comienzo y el mantenimiento normales de la menstruación exigen la integración y el funcionamiento de todos los órganos. El hipotálamo produce la hormona liberadora de gonadotropina (Gn-RH) con un patrón pulsátil regular. Esta ejerce un efecto directo sobre la secreción de hormona luteinizante (LH) y hormona estimulante de los folículos (FSH) por la hipófisis, que posteriormente estimulan la ovulación. Después de la ovulación, las células del ovario producen grandes cantidades de estrógenos (estradiol) y progesterona.

El ejercicio físico y/o el estrés emocional excesivos pueden influir sobre muchas hormonas, incluidas las neurohormonas, las endorfinas y las catecolami-nas. Los opioides endógenos, las hormonas responsables de la "euforia del corredor", pueden suprimir la frecuencia y la amplitud de los pultos de GN-RH. La melatonina y la dopamina, que aumentan con el entrenamiento aeróbico, pueden disminuir la secreción de GN-RH. El hipercortisolismo también ejerce una acción inhibidora. Un desequilibrio entre el gasto de energía derivado de las exigencias del deporte y la ingesta de calorías puede hacer que el organismo perciba la existencia de reservas netas de energía insuficientes para soportar el desarrollo de un feto. El sistema reproductor se "cierra" de modo eficaz como mecanismo de autoprotección(15).

Incluso las difunciones menstruales de poca importancia pueden originar el descenso de los niveles circulantes de estrógenos y progesterona. La deportista amenorreica, al igual que la mujer posmenopáusica, pueden sufrir posteriormente una pérdida de la densidad ósea. También se pierden los efectos protectores hormonales sobre los perfiles lipídicos del suero y sobre el sistema cardiovascular. No se conocen los efectos sobre la incidencia de cáncer del sistema reproductor.

De todos modos los datos científicos sobre la amenorrea no siempre son fiables y deben considerarse con cautela.

C) Osteopenia/Osteoporosis:

La osteoporosis es "una enfermedad esquelético sistémica que se caracteriza por una masa ósea baja y un deterioro de la mieroarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente aumento de la fragilidad ósea y de la predisposición a sufrir una fractura. La densidad ósea máxima se alcanza en la tercera década, e incluso tal vez antes, y se produce un descenso progresivo hasta la menopausia, en la que la pérdida ósea es más rápida. Al menos el 60-70% de la masa ósea máxima se deposita durante el "estirón" de crecimiento de la adolescencia. No debe desaprovecharse esta "ventana de oportunidad" crítica en estas muchachas.

Las sobrecargas físicas antinaturales del entrenamiento, así como el peso corporal bajo, pueden retrasar la menarquia y el comienzo de la pubertad. Puede detenerse el crecimiento, y no se logra alcanzar la densidad ósea óptima. La ingesta insuficiente de calcio es otra complicación derivada de los hábitos nutricionales restrictivos. El hipoestrogenismo debido a la amenorrea originará una mayor pérdida de la densidad ósea. Las mujeres jóvenes de 20-30 años pueden tener la densidad ósea de mujeres de más de 70 años. Esto puede ser irreversible a pesar de la recuperación de los cielos menstruales normales y/o de la administración de tratamiento hormonal sustitutivo. Existe un aumento de la propensión a las fracturas de estrés y a otras lesiones musculoesqueléticas. Sin embargo, la principal preocupación es la aparición prematura de fracturas por fragilidad de la muñeca,las vértebras y la cadera, que con tanta frecuencia incapacitan a las mujeres de edad mucho más avanzada.

EPIDEMIOLOGÍA

Trastornos alimentarios:

La anorexia aparece en el 0,5 al 1% de las mujeres de la población general, y la bulimia en el 2-4%. Se cree que en los deportistas la incidencia de los trastornos alimentarlos oscila entre el 4,2 y el 39,2%, aunque se desconoce la prevalencia exacta. Existe un alto grado de secretismo y negación, así como de temor a las reprimendas de los entrenadores y de otras personas con autoridad. Se cree que la frecuencia máxima se da en los deportes estéticos (gimnasia, saltos de trampolín, patinaje artístico), en los que las prácticas de valoración subjetiva por jueces suelen alentar la preocupación por el peso y la silueta corporales. También tienen riesgo los practicantes de deportes de fondo en los que se prima la escasez de grasa corporal para lograr un rendimiento óptimo (carreras de fondo, natación, esquí de fondo) y de deportes con categorías por peso (artes marciales, remo).

No obstante, no existe ningún deporte que se halle libre de estas presiones. En el caso concreto de la gimnasia, se han hallado trastornos de la conducta alimentarla patógenas como autoinducción del vómito, consumo de laxantes, uso de diuréticos, píldoras adelgazantes y ayuno en el 62% de los practicantes de nivel universitario(22) . En una encuesta deportiva realizada en 1992 en EE.UU. por la National Collegiate Athletic Association (NCAA), el 51 % de los programas de gimnasia que contestaron comunicaron esta dolencia entre los miembros de sus equipos. En Noruega también se observaron estos problemas en una proporción importante de las gimnasias de élite(2-5). Se han utilizado cuestionarios normalizados para identificar a las deportistas con riesgo (a quienes puede valorarse después mediante una entrevista clínica), pero las respuestas pueden falsearse fácilmente(19). Otras limitaciones metodológicas de los estudios realizados hasta la actualidad son la utilización de categorías diagnosticas o instrumentos psicológicos de validez desconocida, y la no utilización de grupos de control.

Esta preocupación por el tamaño y la forma corporales está impulsada por el propio deporte. El tamaño medio de las gimnasias del equipo de EE.UU. en 1976 era de 158 cm, 47,7 Kg, mientras que en 1992 era de 148 y 40 Kg. Existen ciertos indicios de que esta tendencia insana hacia deportistas prepúberes está comenzando a invertirse. En los Juegos Olímpicos de Atianta de 1996 la mayoría del equipo estadounidense tenía más de 16 años de edad. Svetiana Boginskaja, de Bielorrusia, compitió en su tercera olimpiada a la edad de 23 años.

Amenorrea:

La incidencia de la amenorrea en la población general es del 2-5%. En las mujeres deportistas se han publicado cifras de incidencia del 1-44% y del 3,4-66% dependiendo del método de definición. Las deportistas están más predispuestas a la amenorrea debido a la maduración incompleta del eje hipotálamo-hipofisario(15).

Una disminución del nivel o intensidad del entrenamiento, por ejemplo a causa de una lesión, precipitará a veces la aparición de un brote de crecimiento y la menarquia posterior, o la reanudación de los ciclos.

La edad media de la menarquia se halla en torno a los 12,0 y 13,0 años en las chicas norteamericanas y europeas, respectivamente, con variaciones amplias que están dentro de la normalidad. En lo que se refiere al retraso de la menarquia en las deportistas, antes se creía que el entrenamiento antes de la menarquia podría retrasar su aparición, pero el análisis más rígido de los datos ha refutado en cierta medida tal teoría (24) . Algunos expertos mantienen que estos deportes atraén a mujeres genéticamente delgadas con estatura androide y retraso de la pubertad preprogramado. Muchas gimnasias proceden de familias con maduración tardía, en la que la estatura baja es en parte familiar.

Sin embargo, estudios retrospectivos han demostrado que a la edad de 14 años sólo el 20% de las gimnasias han llegado a la menarquia, en comparación con el 40% de las corredoras de fondo, el 70% de las anoréxicas y el 95% de la población normal(3). Otros investigadores también han documentado una edad más tardía de la menarquia (comprendida entre los 14,3 y los 16,2 años) en las gimnasias que en las mujeres de control no deportistaS(4, 6, 9, 21 ). En un estudio prospectivo de 5 años de duración(13) se observó un retraso en la edad de menarquia en las gimnasias (1 4,5 años) en comparación con un grupo de control (1 3,2 años), lo que indica que el entrenamiento físico durante más de 10-20 horas semanales puede ser perjudicial, aunque es probable que el factor responsable fundamental sea un balance calórico negativo. Actualmente existe un debate acerca de los trastornos del crecimiento y el desarrollo, y se teme que las gimnasias de élite no alcancen su estatura adulta genéticamente programada (211). Algunos autores(16) han indicado que el entrenamiento debe disminuir durante la pubertad. Es necesario seguir investigando en este campo.

Osteopenia/Osteoporosis:

Existe un gran desconocimiento sobre la incidencia de la osteopenia en esta población. Puede descubrirse cuando las deportistas sufren fracturas de estrés, u otras fracturas producidas por traumatismos mínimos. Actualmente no existen prue bas de exploración selectiva sensibles y rentableS(14).

La participación en una actividad física intensa y soportando peso ejerce un claro efecto protector sobre la densidad ósea. Se ha observado que los niños que practican deportes que producen una carga de impacto importante sobre el esqueleto de al menos el triple del peso corporal tienen una mayor densidad mineral ósea (DMO) en el cuello femoral y una tendencia a una mayor DMO en la columna vertebral que los que practican deportes que producen cargas sobre el hueso principalmente a través de la contracción muscula@10). La estimulación mecánica puede ser específica para cada área. Aunque los efectos beneficiosos del ejercicio físico persisten en cierta medida después de interrumpir la actividad deportiva, el mantenimiento de la carga permitirá sostener el aumento máximo de la DMO.

En estudios específicos se ha demostrado que las gimnasias tienen una densidad ósea mayor que las corredoras, las nadadoras y los controles de mujeres no deportistas (27). El impacto mayor del entrenamiento gimnástico en las mujeres preadolescentes lleva a una mayor DMO del cuello femoral y del trocánter(8). Este efecto puede observarse ya a los 7-9 años de edad . Se ha observado que incluso las gimnasias de mayor edad tienen un aumento en la DMO del 1,3% con un período de entrenamiento de 27 semanas en comparación con un grupo de control(17).

En otro grupo de gimnasias universitarias se observó que, a pesar de tener una ingesta inadecuada de calcio y una mayor propensión a la amenorrea, la DMO era más alta en todas las áreas que la de los controles(12) . Las gimnasias presentan una masa ósea mayor que las corredoras, a pesar de que la prevalencia de la amenorrea y oligomenorrea sea similar y que la edad de la menarquia sea más tardía .

Factores precipitantes:

Las gimnasias suelen comenzar los entrenamientos intensivos entre los 5 y 7 años de edad, de modo que la mayoría de las gimnasta de élite (alrededor de los 15 años) han dedicado la mayor parte de su vida a los entrenamientos. Pueden abandonar la casa familiar a una edad temprana para entrenarse con un entrenador concreto. Con los entrenamientos intensivos (una media de 30-45 horas semanales) les queda poco tiempo para atender a su desarrollo social. Estas chicas pueden estar en apariencia aisladas desde el punto de vista social, siendo el deporte su única fuente de autoestima. El objetivo de ganar "a cualquier precio" puede hacer que los entrenadores interesados fundamentalmente en su propia fama y (23, 29) fortuna traten a las deportistas como mercancías

La necesidad de mantener un cuerpo prepúber para aprovechar la ventaja mecánica necesaria para maniobras complicadas induce a la práctica precoz de dietas. Las gimnasias que están madurando pueden sentirse frustradas. Existe una gran presión de los medios de comunicación, los entrenadores y los criterios subjetivos de los jurados, así como la influencia de la sociedad para que se mantengan delgadas. El ejercicio físico que practican es fundamentalmente de tipo anaerobio y depende más de la agilidad, la flexibilidad, la fuerza, la sincronización y la coordinación. A menudo es difícil mantener un porcentaje bajo de grasa corporal sin la adición de cierto grado de entrenamiento de resistencia o de la restricción de la ingesta de alimentos. Alguno de los rasgos de personalidad comunes a las deportistas de élite, como la competitividad, la tenacidad y el perfeccionismo, se observan también en el perfil psicológico de los pacientes con trastornos de la conducta alimentarla.

El retraso de la maduración, los ciclos menstruales irregulares, el alto nivel y volumen de entrenamiento y la disminución del aporte de energía pueden contribuir a la alta incidencia de lesiones. El seguimiento de dietas es frecuente en la mayoría de las gimnasias 1 @ y a menudo tiene su origen en episodios traumáticos como una lesión o la pérdida de un entrenador. Los comentarios imprudentes de jueces, entrenadores o padres también pueden desencadenar trastornos de los hábitos alimentarlos. El estado de nutrición puede verse comprometido, incluyendo la ingesta de calcio, hierro y fibra dietética.

Existe una falta de formación con respecto a estos problemas, así como una percepción de que es deseable el retraso de la menarquia. Estas deportistas generalmente cuentan con sistemas de apoyo inadecuados y sufren más dificultades psicológicaS(29). Tienen menos confianza en sí mismas, están más cansadas, confusas, inseguras y presentan un mayor grado de ansiedad. Tienen una autoidentidad escasa, especialmente al final de sus carreras. Pueden utilizar las lesiones como vía para abandonar la gimnasia.

Complicaciones:

La tríada de la mujer deportista se asocia con una rnorbilidad importante, e incluso prematura. Son muchos los efectos nocivos de los hábitos alimentarlos deficientes, incluidas la disminución de la tasa metabólica, la deplección de las reservas de glucógeno del músculo, la pérdida de la masa muscular, la deshidratación y la hipoglucemia. Estos hechos pueden aumentar la predisposición de la deportista a sufrir cansancio y lesiones musculoesqueléticas a consecuencia de la alteración de la coordinación y la pérdida de concentración. Los desequilibraos electrolíticos pueden originar arritmias cardíacas graves y posiblemente fatales. Se producen cambios en los sistemas endocrino y de la termorregulación. Las mujeres bulímicas, en particular, pueden sufrir trastornos digestivos graves. También puede producirse aumento de tamaño de las glándulas parótidas y erosión del esmalte dental como consecuencia de los vómitos repetidos del contenido ácido del estómago.

Indicios diagnósticos:

Los signos y síntomas de los trastornos de la conducta alimentarla pueden ser pérdida de peso, disminución de la capacidad y destreza deportivas, preocupación con la ingesta de grasa y de calorías y con el peso y aumento de la personalidad autocrítica. La deportista puede tener grandes disfunciones de peso, y evitar comer en presencia de otros. Otros comportamientos sospechosos pueden ser las visitas frecuentes al baño después de las comidas, tener envases con laxantes en la taquilla y llevar a cabo una actividad física excesiva, superior a la necesaria con fines de entrenamiento.

Las disfunciones menstruales son obvias en el momento en que se produce una amenorrea franca. Sin embargo, las alteraciones más precoces del eje hipotálamo hipofisario a menudo pasan inadevertias inicialmente. En grado moderado, la presencia de síntomas ovulatorios (como dolorimiento de las mamas, antojos de alimentos, retención de líquidos y cambios de humor) aproximadamente una semana antes de la menstruación es un buen signo de que todos los sistemas hormonales interdependientes funcionan correctamente. Si la deportista no tiene ninguno de estos síntomas, puede presentar ciclos con fase luteínica corta o anovulatorios, a pesar de la presencia de sangrado menstrual "regular".

La osteoporosis no se hace evidente en las radiografías hasta que no se ha producido una pérdida del 20-30% aproximadamente de la densidad ósea. Sin embargo, debe sospecharse una disminución de la densidad ósea en las mujeres que presentan fracturas repetidas de estrés, o fracturas originadas por traumatismos mínimos. La exploración física antes de la participación es un momento excelente para la búsqueda selectiva de todos estos trastornos por el médico del equipo(211).

Intervención y tratamiento de los trastornos de la tríada. Es necesario tener sensibilidad y respeto a la confidencialidad cuando se intenta ayudar a una gimnasta, o a cualquier deportista, que presenta trastornos de la conducta alimentarla y otros problemas de salud relacionados. El mejor momento para intervenir es tan pronto como se sospeche el problema. Una "confrontación preocupada" exige dar muestras de interés por salud, el bienestar y los sentimientos de la persona afectada, sin emitir juicios de valor.

El tratamiento de estos trastornos dependerá de la presentación médica específica. Debe existir un mecanismo establecido para la remisión, y un enfoque de equipo multidisciplinario, que incluya la evaluación por un profesional experto en salud mental. Lo ideal es que la amenorrea se diagnostique y se trate en el plazo de 3 a 6 meses, con objeto de evitar que la densidad ósea se comprometa. Puede bastar una reducción ligera de la cantidad de entrenamiento, o una mejoría de la nutrición y/o del peso corporal para que se reanuden los ciclos menstruales. Las deportistas con los trastornos de la tríada deben consumir al menos 1.500 mg de calcio elemental diariamente. En los casos de amenorrea hipoestrogénica que no responde a otro tipo de tratamiento puede ser necesaria la sustitución hormonal(en forma de suplementos de estrógenos o píldoras anticonceptivas). Si es necesario, este tratamiento puede utilizarse con seguridad en las adolescentes mayores de 16 años, o 3 años después de la pubertad(').

Educación:

Es fundamental desarrollar un ambiente deportivo positivo que no fomente los trastornos alimentarlos. Los materiales educativos y/o seminarios dirigidos a deportistas, padres, entrenadores y administradores deben centrarse en los efectos fisiológicos y psicológicos de los trastornos alimentarlos, la amenorrera y la osteoporosis.

Los medios de comunicación, concretamente los que están dirigidos a los grupo de gimnasia (es decir, las revistas), pueden utilizarse de forma positiva para divulgar una información exacta acerca de los métodos sanos de entrenamiento y del peligro de desarrollar los trastornos que forman la tríada.

Las deportistas deben recibir formación en una fase precoz dentro de su carrera o temporada. Debe establecerse un sistema de presión positiva que favorezca el mantenimiento de una buena nutrición. Debe desarrollarse una red de apoyo adecuada a todos los niveles. Si es necesario, un especialista en nutrición puede supervisar las dietas y dar su consejo profesional sobre prácticas sensatas, eficaces y seguras en materia de nutrición. Debe existir un mecanismo de remisión eficaz, que debe comprender también el posible asesoramiento psiquiátrico de las personas con problemas

Es fundamental tener unos estándares de entrenamiento y/o preparación bien establecidos. Los requisitos de titulación de los entrenadores deben incluir formación acerca de la tríada de la mujer deportista, el desarrollo normal del niño y las prácticas seguras de entrenamiento. Deben exigirse estrictamente normas de conducta a través de los diversos organismos que concedan las licencias. Hay que enseñar a los entrenadores a reconocer a las deportistas con trastornos alimentarlos, y promover la sensibilidad hacia los problemas de peso. Debe desaconsejarse el establecimiento de metas para el peso corporal y el porcentaje de grasa corporal, la vinculación del rendimiento a la pérdida de peso y prácticas como pesarse en público. Los entrenadores y los padres deben fomentar conductas alimentarlas y de entrenamiento sanas, que hagan hincapié en el rendimiento deportivo y el desarrollo de masa corporal magra. Deben reforzar la consecución de metas específicas, más que la pérdida de peso. Con la ayuda de científicos como fisiólogos del ejercicio, pueden determinarse unos límites de peso y composición corporal aceptables y adecuados para la edad.

Los padres también deben recibir formación acerca del crecimiento y desarrollo del niño normal. Las niñas de 6 a 1 0 años de edad deben crecer, por término medio, 5- 8 cm, y ganar alrededor de 2,3-3,6 Kg al año. Se aconseja que los padres vigilen el ambiente del gimnasio en el que entrenan sus hijas, algo que se facilita mediante una política de "prácticas abiertas". No obstante, los padres deben huir de la implicación excesiva y evitar considerar los logros de sus hijos como propios(28).

Hay que identificar a los médicos y los científicos que puedan dirigirse a audiencias profesionales o legas en la materia., y darles oportunidades para educar a estos grupos sobre los riesgos para la salud de los trastornos de la tríada. La aplicación de directrices clínicas específicas ayudará a los sistemas de asistencia primaria y a los médicos del equipo a prevenir, identificar y tratar los trastornos de la tríada.

Es necesario que grupos de especialistas médicos e investigadores consideren y desarrollen la aplicación de medidas preventivas. La exploración física antes de la participación es un momento ideal para realizar pruebas selectivas a las deportistas.

El propio deporte de la gimnasia debe realizar una revisión de las reglas y prácticas de calificación que pueden favorecer el desarrollo de conductas insanas. Hay que destacar la importancia del atletismo y la destreza, más que el aspecto de las deportistas. Los cambios de las reglas deben iniciarse a nivel internacional e implantarse de forma coherente.

Por último, las influencias de la sociedad para "estar delgados" y "ganar a cualquier precio" deben moderarse de algún modo. Debe promoverse el deporte de la gimnasia en razón de los beneficios físicos, sociales y psicológicos que pueden ofrecer a las participantes de todas las edades y a todos los niveles.

Muchos grupos diferentes de todo el mundo han adoptado iniciativas importantes:

El Grupo de Trabajo de la Mujer del American College of Sports Medicine(ACSM) ha publicado un documento amplio que expone su postura sobre la "triada de la mujer deportista"(2) y ha preparado también una conferencia con 80 diapositivas acompañadas de texto que está disponible para su uso individual. Se han establecido prioridades de investigación y se están desarrollando directrices clínicas para el diagnóstico y tratamiento de estos trastornos.

La Canadian Association fc>r the Advancement of Women and Sports (CAAWS,ACAFS) ha ideado una lista de comprobación educativa para entrenadores y padres titulada "Los trastornos alimentarlos en el deporte: consejos y estrategias prácticas". Otros contactos canadienses son el National Eating Disorders Inforrnation Centre (NEDIC), la Bulimia and Anorexia Nervosa Association (BANA) y el Sport Nutrition Advisory Committee (SNAC) del Sport Medicine and Science Council of Canada (SMSCC). El Women's lssues in Sport Medicine (WISM) Cornmittee de la Canadian Academy of Sport Medicine (CASM) ha promovido la distribución del material de la ACSM y ha avalado un folleto informativo para las deportistas acerca de "la tríada de la mujer deportista".

La National Collegiate Athletic Association (NCAA) de EE.UU. ha producido cintas de vídeo y carteles educativos dirigidos a los centros universitarios asociados en ella. También mantiene una base de datos como registro de lesiones.

Women Sport Internacional (WSI) es una organización que tiene por fin "propiciar el aumento de las oportunidades y los cambios positivos para las mujeres y muchachas en todos los niveles de participación en actividades deportivas y físicas".

Ha publicado un folleto sobre la tríada, y junto con la Comisión Médica del Comité Olímpico Internacional (COI), ha formado un Grupo de trabajo conjunto sobre estos problemas.

La Federación Internacional de Gimnasia (FIG) ha aumentado recientemente la edad mínima exigida para las competiciones internacionales senior de 15 a 16 años, con efectos a partir del 1 de enero de 1997. También se ha aumentado la edad para la categoría juvenil de 12 a 13 años. Esto puede ayudar a limitar la cantidad y la intensidad de los entrenamientos en edad prepuberal, y a crear una imagen corporal ideal más realista. La prevención de estos trastornos sigue siendo el tratamiento más eficaz y rentable.

De todos modos admitir a las gimnasias en las competiciones internacionales un año más tarde puede inducir a que se extremen los esfuerzos para retrasar la pubertad mediante la dieta y el entrenamiento intensos con lo que no se lograría el objetivo deseado. Es preferible excluir de la competición a las gimnasas cuya masa corporal sea inferior a la estándar para su edad o talla.

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II. LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS

Los informes que aparecen en la literatura sobre lesiones ocurridas en la gimnasia son a menudo inconsecuentes, difíciles de evaluar y discutibles. Estas limitaciones pueden atribuirse a diferencias en los métodos de estimación de la frecuencia de las lesiones (frecuencia por temporada, frecuencia por cada 1.000 horas, frecuencia anual, frecuencia por exposición, frecuencia de lesiones en toda la carrera) y en las definiciones de las lesiones, así como a las grandes variaciones de los datos publicados.

Los estudios siguientes representan la bibliografía actual. Falander(1), Pettrone(2 y Linder(3) publicaron frecuencias de lesiones del 6.25, 5.3 y 30%, respectivamente. Jackson (4) comunicó que en la gimnasia femenina se observa la tasa de lesiones más alta de todos los deportes estudiados, mientras que en estudios previos sobre deportes femeninos(6,7)se concluyó que la tasa de lesiones en la gimnasia sólo era inferior a la del atletismo. Esta discrepancia puede haberse al diferente nivel de gimnasia descrito en el estudio de Jackson . Según la clasificación utilizada por la Federación de Gimnasia de Estados Unidos, en la gimnasia de clase 1 la tasa de lesiones es cinco veces mayor que en la de clase ll, once veces mayor que en la de clase 111 y 25 veces mayor que en la de clase IV("). Ello hace que las tasas de lesiones publicadas por diversos autores oscilen entre el 0,4 y el 5,3%(4). En las tasas más altas pueden estar incluidas también las lesiones acumulativas o menores(3,28).

Recientemente se han comunicado tasas de lesiones relativamente bajas en com- paración con las de otros deportes(9, 10, 11,12,31 ). Los cambios de reglamento, sobre todo para el montaje y desmontaje, pueden haber contribuido a esas bajas tasas (14) . No obstante, deben interpretarse con precaución, dado que la frecuencia publicada de lesiones en todos los deportes oscila entre el 22% y más del 50% por temporada(13,14, 16). Algunos autores han destacado el carácter leve de la gran mayoría de las lesiones gimnásticas(15). En un estudio importante realizado por DeLoes(9) sobre más de 350.000 practicantes de 32 deportes se observó que la gimnasia recreativa no es una actividad de riesgo elevado.

En una publicación reciente de Sands(16) se comunicó la aparición de una nueva lesión en 9 de cada 100 exposiciones y que los gimnasias se entrenan con lesiones en al menos 71 de cada 1 00 exposiciones. Merece la pena prestar atención al estudio de Russel(1 7), en el que se informa de que 3 de cada 1 0 miembros del equipo canadiense sufrieron roturas del LCA posiblemente relacionadas con la existencia de un cociente cuádriceps/gemelos bajo «0,5), y al estudio de Back y Gen-Tsur, en el que comunicaron 329 lesiones en 53 gimnasias a lo largo de un período de 5 años(18).

Según algunos autores, las lesiones de las gimnasias se producen fundamentalmente en las extremidades inferiores, mientras que las de los gimnasias varones se producen sobre todo en la parte superior del cuerpo. Otros destacan las lesiones en las extremidades superiores (83% en un estudio combinado de varones y mujeres) y la gravedad de las lesiones de las extremidades inferiores.

En varios estudios se comunica que la mayoría de las lesiones (50 al 82%) son agudas (2, 111, 12, 13, 19). En tres estudios se indica que la mayoría de las lesiones son por sobreuso.Con respecto a las lesiones por sobreuso es importante señalar que la frecuencia de afectación de la articulación femorrotuliana es doble que la de otras articulaciones(23); en el 8% de las gimnasias (varones y mujeres)(211) se detecta radiológicamente patología de la porción distal del radio(211,21)@ y mediante RM se observan lesiones vertebrales con alteraciones de los discos en el 75% de los gimnasias, en comparación con el 31% de un grupo de control(22). Las molestías relacionadas con la columna vertebral se comunican en el 9% de los gimnasias no competitivos, en el 30 al 43% de los gimnasias de mávimo nivel y en el 65% de los gimnasias de categoría olímpica(' 11, 28) . En un estudio se observó que en las mujeres los efectos negativos del 45% de estas lesiones persistían tres años después de abandonar la competición(19). Junto a estos datos debe recordarse que las lesiones de la médula espinal en los gimnasias sólo suponen el 6,6% de las lesiones de esta localización que se producen en todos los deportes(31).

Se ha publicado una frecuencia de lesiones maxilofaciales y de la boca en los gimnasias del 7% al año. Esta incidencia aumenta con el entrenamiento de alto nivel, lo que subraya la necesidad de proporcionar una educación dental básica .Los factores que contribuyen a las lesiones gimnásticas son: nivel de competición(4, 11), laxitud articular(25), duración y frecuencia de los entrenamientoS(2,26,28)@ prolongación del tiempo de permanencia en un aparato, pérdida de concentración mientras se trabaja en un aparato , estirón de crecimiento,falta de marcaje(11) y lesión previa(211). Los gimnasias que llevan más tiempo practicando gimnasia parecen estar menos expuestos a sufrir lesiones.

CONCLUSIONES

1. No se ha demostrado con fundamento que exista un riesgo elevado de padecer lesiones agudas y de sobreuso en la gimnasia, salvo en circunstancias extremas.

2. La frecuencia y la gravedad de las lesiones aumentan espectacularmente en la competición de alto nivel.

3. El cansancio y la falta de concentración causados por el entrenamiento excesivo contribuyen a las lesiones.

4. Debe practicarse en todo momento el marcaje individual, sobre todo durante el montaje y el desmontaje.

5. Es necesario esperar el tiempo suficiente para la curación de las lesiones, para evitar las recidivas.

6. El número de lesiones que precisan intervención quirúrgica es mínimo.

7. Existen pocas lesiones que se acompañen de efectos a largo plazo después de abandonar el deporte.

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Declaración de Posición de la Federación Internacional de Medicina Deportiva, preparada por la Comisión Científica de la FIMS y la Dra. Connie Lebrun, Fowier-Kennedy Sports Medicine Clinic, London, Ontario